1. 入院される方は外来担当医の診察を受けてその指示に従って下さい。
2. 入院前に医事課において所定の手続きを終えてから病室にお入り下さい。
   但し緊急の場合はこの限りではありません。
3. 入院時には入院保証金をお納めいただきますので医事課窓口でお尋ね下さい。

1. 室料差額（一般病棟）
   特別室(1人部屋)　1日　12100円
   1人部屋　1日　11000円
   2人部屋　1日　5500円
2. 入院保証金（退院時返却）70000円
3. オムツ代　使用量に応じて別途かかります　
4. 入院用品レンタル料1日につき　785円・419円・366円（セット内容によって異なります）
5. コップレンタル料1日につき1個10円（殺菌洗浄付き）

1. 印鑑、保険証
2. 下着（必要時）
3. 履物
4. ティッシュペーパー等の日用品
5. 電気かみそり（男性のみ）

1. 入院中は担当医師，看護師又は病院職員の指示に従って下さい。
2. 健康増進法及び火災予防上、院内は全館禁煙です。
3. 院内では静粛を守り歩行に注意されると共に高声、騒音を慎んでください。
4. 外出、外泊は必ず事前に医師の許可を受けて看護師に届けてください。
5. 本項以外で不明のことは看護師にお尋ね下さい。
6. 職員の指示に従わない場合は強制的に退院して頂くことがあります。

１　入院基本料に関する事項

1.  ２階病棟

２階病棟では、１日に13人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と５人以上の看護補助者が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。　 

〇 朝８時45分～夕方16時45分まで、看護職員１人当たりの受持ち数は５人以内です。看護補助者１人当たりの受け持ち数は９人以内です。

〇 夕方 16 時45分～深夜０時45分まで、看護職員１人当たりの受持ち数は12人以内です。

〇 深夜０時45分～朝８時45分まで、看護職員１人当たりの受持ち数は12人以内です。

1.  ３階病棟

　　　　３階病棟では、１日に７人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と７人以上の看護補助者が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。　 

〇 朝８時45分～夕方 16 時45分まで、看護職員４～５人と看護補助者２～３人で受持ち数は40人以内です。

〇 夕方16 時45分～０時45分まで、看護職員１人と看護補助者２人又は看護職員２名で受持ち数は40人以内です。

〇 深夜０時45分～朝８時45分まで、看護職員１人と看護補助者２人又は看護職員２名で受持ち数は40人以内です。

２　関東信越厚生局長への届出事項に関する事項

1.  当院は、次のとおり基本診療料の施設基準に適合している旨を届け出ています。

〇 入院時食事療養費／入院時生活療養費（1）

〇 診療録管理体制加算３

〇 重症者等療養環境特別加算

〇 療養病棟療養環境改善加算１

〇 医師事務作業補助体制加算２（25対1補助体制加算）

〇 認知症ケア加算１

〇 データ提出加算１

〇 入退院支援加算２

〇 機能強化加算

〇 急性期看護補助体制加算（25対1看護補助者５割以上）

〇 一般病棟入院基本料　急性期一般入院料4

〇 地域包括ケア入院医療管理料１

〇 後発医薬品使用体制加算１

〇 療養病棟入院基本料１

〇 せん妄ハイリスク患者ケア加算

〇 患者サポート体制充実加算

〇 栄養サポートチーム加算

〇 病棟薬剤業務実施加算１

〇 感染対策向上加算３

〇 協力対象施設入所者入院加算

〇 救急医療管理加算

(2) 当院は、次のとおり特掲診療料の施設基準に適合している旨を届け出ています。

〇 薬剤管理指導料

〇 ペースメーカー移植術

〇 がん治療連携指導料

〇 がん性疼痛緩和指導管理料

〇 在宅がん医療総合診療料

〇 在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料

〇 医科点数表第２章第10部手術の通則の16に規定する手術【胃瘻造設術（経皮的内   視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）】

〇 糖尿病合併症管理料

〇 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料

〇 CT撮影及びMRI撮影

〇 在宅患者訪問褥瘡管理指導料

〇 運動器リハビリテーション料（Ⅱ）

〇 脳血管疾患リハビリテーション料（Ⅱ）

〇 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

〇 在宅療養支援病院　【別添1の「第14の2」の1の（2）】

〇 入院ベースアップ評価料42

〇 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

(3) 当院では、「入院時食事療養／入院時生活療養費（Ⅰ）」の届出を行っており、管理栄 養士によって管理された食事を適時（夕食については午後６時以降）、適温で提供しています。

(4) 患者さまから求めがあった場合、医療相談室による相談及び支援が受けられる体制を整えております。

３　明細書の発行状況に関する事項

　　  当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
 　明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は会計窓口にてその旨お申し出ください。

４　保険外負担に関する事項

  (1) 室料差額（一般病棟）

1.  入院保証金（退院時返却）70,000円

６　療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱い

(1) 各種物品について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。 

詳細は、こちらをご覧ください。

衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」 についての費用の徴収や、「施設管理費」等の名目での費用の徴収は行っておりません。

(2) 証明書等の発行に係る料金

詳細は、こちらをご覧ください。

(3) 各種予防接種に係る料金

詳細は、こちらをご覧ください。

(4) 各種検査に係る料金

詳細は、こちらをご覧ください。

７　入院期間が180日を超える入院

　　　　同じ症状による通算のご入院が180日を超えた場合、患者さまの状態によっては健康保険からの入院基本料15％が病院に支払われません。180日を超えた日からの入院が選定療養費となり、入院基本料の15％は特定療養費として患者さまのご負担となります。