お申し込みフォーム ご希望の健診コース※必須 １ 法定健診 （金額9900円）２ 雇入時健診（金額11000円） ↑その他の健康診断の希望の方はお手数ですが、お電話にてお問い合わせ下さい。 お名前※必須 ※例：山田 太郎 ﾌﾘｶﾞﾅ※必須 メールアドレス※必須 注) 半角英数字のみ お電話番号（日中連絡が取れる番号を記入して下さい。）※必須(半角数字) 健診希望日（第３希望までご入力下さい）※ご予約は月曜日から土曜日（祝祭日、年末年始は除く）５営業日以降で入力してください。※詳細な時間についてはこちらよりご連絡させていただきます。 第一希望日 第二希望日 第三希望日 ★ご注意事項・万が一、5営業日が経過しても返信・お電話のない場合は、アドレス間違い等のドラブルの可能性があります。 誠にお手数ではございますが、再度お電話にてお問い合わせいただきますよう、お願い致します。 お客様の個人情報は、お客様の事前のご承諾なしに第三者には一切提供いたしません。 お送り頂いたお問い合わせ・ご予約に対するご回答のみ使用させて頂きます。 迷惑メール設定により、当院からの返信メールが届かない場合はメールの受診設定をよく確認の上、 お申込みをお願い致します。（当院からはkensa@kobayashihosp.or.jp 04-2934-0260よりご連絡いたします。） 確認画面へ
